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Administration des médicaments: ne pas interrompre!

Un article de Delphine Peyla, infirmière diplômée, lauréate du prix 2020 de l'AVALEMS.

Cet article est repris avec l'aimable autorisation de l'Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI) qui le publiera prochainement dans sa revue "Soins infirmiers".



Par Delphine Peyla, Infirmière BSc


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Au niveau international, 8 à 15 % des patients hospitalisés sont affectés par des événements indésirables liés à la prise de médicaments. La prise en charge médicamenteuse du patient est un processus complexe qui comporte de nombreuses étapes et nécessite l’intervention de différents acteurs. L’infirmière est responsable de l’étape d’administration des médicaments, étape la plus sensible car les moyens de détection d’une erreur médicamenteuse sont les plus difficiles à mettre en œuvre. De plus, l’infirmière est fréquemment exposée à l’interruption de tâche qui contribue à la survenue d’événements indésirables. Les sources d’interruptions sont multiples, souvent de courte durée et principalement induites par l’équipe. Elles affectent l’attention et peuvent générer du stress et des erreurs. Réduire les interruptions de tâches constitue donc un enjeu important de sécurisation de la prise en charge du patient.


Cet article présente les résultats d’une revue de la littérature ayant pour objectif d’établir une liste des interventions les plus pertinentes visant à réduire les interruptions du personnel infirmier lors de l’administration de médicaments. L’analyse des huit études retenues a été construite autour du Swiss cheese model de James Reason (voir encadré ci-dessous).

 

Swiss cheese model

Reason décrit deux approches du problème de la faillibilité : l’approche personne et l’approche système. L’approche personne se focalise sur les erreurs de l’individu et l’approche système se concentre sur les conditions dans lesquelles les individus travaillent et tente de mettre en place des moyens de défense pour éviter les erreurs. Les systèmes comportent de nombreuses couches défensives : certaines sont établies (alarmes, barrières physiques), d’autres dépendent de personnes et d’autres encore proviennent de procédures et de contrôles administratifs. Leur fonction est de protéger les victimes potentielles contre les dangers. Dans un monde idéal, chaque couche défensive serait intacte. En réalité, il s’agit plutôt de tranches de fromage suisse avec de nombreux trous qui s’ouvrent, se ferment et se déplacent continuellement. La présence de trous dans une tranche n’entraîne normalement pas de mauvais résultat. Les victimes sont en contact avec le danger lorsque les trous de plusieurs couches s’alignent et permettent une trajectoire d’opportunité d’accident.

 

Interventions éducatives

La mise en œuvre d’interventions éducatives par le biais de modules d’apprentissage en ligne (Johnson et al., 2018, 2019) ne semble pas être efficace pour réduire les interruptions lors de l’administration de médicaments. En revanche, ces interventions ont permis d’améliorer l’acquisition de connaissances et la perception des infirmières au sujet de l’utilisation de stratégies de gestion.

Malgré ces résultats modérés, la formation du personnel infirmier semble indispensable pour garantir l’innocuité des médicaments. En effet, les interruptions de tâches sont perçues comme un fonctionnement normal auquel les professionnels de la santé se sont habitués et sont principalement induites par l’équipe ou par l’infirmière elle-même. De plus, l’infirmière étant en première ligne des interventions et des soins en matière de médication, elle devrait être en mesure de comprendre les questions liées à l’administration et au suivi et être au courant de l’ensemble du circuit du médicament afin d’intercepter les erreurs évitables. Ainsi, informer le personnel infirmier au sujet des facteurs humains, techniques, organisationnels et environnementaux, qui déterminent la sécurité de l’ensemble du système permettrait d’agir sur les deux approches du problème de la faillibilité - l’approche personne et l’approche système - décrites par Reason lors de la construction du Swiss cheese model.

 

Interventions axées sur une signalisation spécifique

L’utilisation d’interventions axées sur une signalisation spécifique par le biais, par exemple, d’un voyant lumineux fixé à l’ordinateur utilisé pour l’administration de médicaments (Aguirre et al., 2015) paraît être efficace. De plus, ces interventions semblent plébiscitées par les experts, comme le suggère la sélection d’interventions proposée à l’issue du processus Delphi de Laustsen & Brahe (2015).

Ces interventions auraient un impact sur l’approche système qui se concentre sur les conditions dans lesquelles les individus travaillent. Mettre en place des moyens de défense pour éviter les erreurs permettrait ainsi d’agir sur les conditions latentes, dont les conséquences néfastes peuvent rester discrètes et ne devenir évidentes que lorsqu’elles se combinent à des facteurs déclencheurs. Ces stratégies permettraient ainsi d’anticiper, de prévenir et de bloquer les erreurs avant qu’elles ne causent des dommages.

 

Interventions combinées

La mise en œuvre d’interventions combinant la formation et une signalisation spécifique (Huckels‐Baumgart et al., 2017; Kieran et al., 2017; Mortaro et al., 2019; Westbrook et al., 2017) semble la plus pertinente. À titre d’exemple, l’intervention citée comme étant la plus efficace associe le port d’un gilet par l’infirmière administrant les médicaments, des ateliers interactifs, des séances d’éducation, l’information des patients et l’utilisation d’affiches et d’autocollants (Westbrook et al., 2017).

L’utilisation d’interventions combinées permettrait de multiplier les couches défensives du système et de protéger les victimes potentielles contre les dangers, en rendant la trajectoire d’opportunité d’accident plus laborieuse.


 

Résultat secondaire

Le but initial de l’ensemble des interventions était la mise en place d’un environnement favorisant la sécurité du patient, en évitant les résultats indésirables consécutifs à la prise en charge médicamenteuse. Cependant, Huckels-Baumgart et al. (2017), Kieran et al. (2017) et Mortaro et al. (2019) ont relevé un gain de temps après la mise en œuvre. Cette donnée secondaire pourrait permettre l’ouverture du dialogue avec les responsables d’établissements de santé. En effet, les dispositions législatives et réglementaires présentes au sein du système hospitalier entraînent la nécessité de développer des démarches d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

 

Recommandations pour la pratique

La notion d’interruption de tâche pourrait être intégrée aux formations internes actuellement proposées afin de sensibiliser le personnel infirmier à cette problématique.

L’addition d’interventions axées sur une signalisation spécifique permettrait d’ajouter une plus-value aux interventions éducatives dispensées. Dans un premier temps, il semblerait plus judicieux de proposer la mise à l’essai d’affiches ou de gilets de sécurité, en comparaison avec des interventions demandant plus d’investissement (salle de médication séparée).

La réduction des interruptions lors du processus d’administration de médicaments n’étant qu’un maillon de la sécurité médicamenteuse, il conviendrait d’associer ces interventions aux principes directeurs de l’administration sécuritaire des médicaments, tels que les cinq indications à l’hygiène des mains de l’OMS, les « cinq bons » de l’administration des médicaments et une documentation adéquate.

 

Recommandations pour la formation

Une proposition raisonnable pour la formation initiale en soins infirmiers serait d’organiser un atelier autour de cette problématique. Un lien vers différents documents traitant de ce sujet pourrait également être remis aux étudiants.

Il semble pertinent d’intégrer systématiquement la problématique des médicaments à toute formation postgrade axée sur la qualité et la sécurité des soins. Des formations courtes abordant la thématique des erreurs médicamenteuses sont actuellement en construction au sein de la HES-SO et représentent également une piste intéressante pour la formation continue. Finalement, des formations internes pourraient être élaborées et dispensées de manière plus systématique dans les différents milieux de soins.

 

Références bibliographiques


Aguirre, T., Wilhelm, S., Backer, S., Schoeneman, S., & Koehler, A. (2015). Medication administration : interruptions in a rural hospital and evaluation of a red light intervention. Online Journal of Rural Nursing & Health Care, 15(2), 4962. doi: 10.14574/ojrnhc.v15i2.327


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